Hereditary angioedema: how to approach it at the emergency department? / Angioedema hereditário: como abordar na emergência?

ABSTRACT Angioedema attacks are common causes of emergency care, and due to the potential for severity, it is important that professionals who work in these services know their causes and management. The mechanisms involved in angioedema without urticaria may be histamine- or bradykinin-mediated. The most common causes of histamine-mediated angioedema are foods, medications, insect sting and idiopathic. When the mediator is bradykinin, the triggers are angiotensin-converting enzyme inhibitors and factors related to acquired angioedema with deficiency of C1-inhibitor or hereditary angioedema, which are less common, but very important because of the possibility of fatal outcome. Hereditary angioedema is a rare disease characterized by attacks of edema that affect the subcutaneous tissue and mucous membranes of various organs, manifesting mainly by angioedema and abdominal pain. This type of angioedema does not respond to the usual treatment with epinephrine, antihistamines and corticosteroids. Thus, if not identified and treated appropriately, these patients have an estimated risk of mortality from laryngeal edema of 25% to 40%. Hereditary angioedema treatment has changed dramatically in recent years with the development of new and efficient drugs for attack management: plasma-derived C1 inhibitor, recombinant human C1-inhibitor, bradykinin B2 receptor antagonist (icatibant), and the kallikrein inhibitor (ecallantide). In Brazil, plasma-derived C1 inhibitor and icatibant have already been approved for use. Proper management of these patients in the emergency department avoids unnecessary surgery and, especially, fatal outcomes.

RESUMO As crises de angioedema são causas comuns de atendimentos nas emergências, e devido ao potencial de gravidade, é importante que os profissionais que atuam nesses serviços conheçam suas causas e abordagem. Os mecanismos envolvidos no angioedema sem urticas podem ser histaminérgicos ou mediados por bradicinina. As causas mais comuns de angioedema mediado por histamina são alimentos, medicamentos, ferroada de insetos e idiopática. Quando o mediador é a bradicinina, os desencadeantes são os inibidores da enzima conversora de angiotensina e fatores relacionados ao angioedema adquirido com deficiência do inibidor de C1 ou angioedema hereditário que são menos comuns, mas muito importantes pela possibilidade de desfecho fatal. O angioedema hereditário é uma doença rara, caracterizada por crises de edema que acometem o tecido subcutâneo e mucosas de vários órgãos, manifestando-se principalmente por crises de angioedema e dor abdominal. Esse tipo de angioedema não responde ao tratamento usual com adrenalina, anti-histamínicos e corticosteroides. Assim, se não identificados e tratados adequadamente, esses pacientes têm risco de morte por edema de laringe estimado em 25% a 40%. O tratamento do angioedema hereditário mudou drasticamente nos últimos anos, com o desenvolvimento de novos e eficientes fármacos para as crises: inibidor de C1 derivado de plasma, inibidor de C1 recombinante humano, antagonista do receptor B2 da bradicinina (icatibanto) e o inibidor da calicreína (ecalantide). No Brasil, até o momento, estão liberados para uso o inibidor de C1 derivado de plasma e o icatibanto. O manejo correto desses pacientes na emergência evita cirurgias desnecessárias e, principalmente, desfechos fatais.

Epidemiology of angioedema without wheals in an allergy and immunology center

We describe the diagnostic epidemiology, the clinical course, the family history and the response to treatment of patients with angioedema without wheals (AWW) at an Allergy and Immunology Clinical Center. We reviewed the case records of all patients at our office from January 1997 to April 2013. We recorded sex, age, age at onset of symptoms, family history of angioedema, number of visits to the office, type of angioedema, and response to treatment from those patients with angioedema without wheals. We classified angioedema according to its pathophysiology. We also describe those patients with angioedema mimics. From a total of 17 823 new patients, 303 had a presumptive diagnosis of angioedema without wheals. Twenty-three patients had an angioedema mimic. Forty percent were male and 60% were female. Average age at first visit was 40.6. Average number of visits was 2.4. Fifty-seven patients referred a family history. We attributed idiopathic angioedema to 55.7% of patients, 24.3% were drug related, 15.7% were due to C1 inhibitor deficiency, 2.1% were drug related + idiopathic angioedema, 1.4% were type III and 0.7% had exercise-induced angioedema. Ninety six percent of 53 evaluable idiopathic angioedema patients referred a benefit with anti-histamine therapy. AWW was a rare cause of consultation. Most of our patients had anti H1 responsive idiopathic angioedema and none had allergic angioedema. Women cases prevailed over men´s. Family history and average age of onset of symptoms were different among the different types of angioedema.

Describimos la epidemiología, historia clínica, antecedentes familiares y respuesta al tratamiento de los pacientes consultando por angioedema sin urticaria en nuestra clínica especializada en Alergia e Inmunología. Revisamos retrospectivamente todas las historias clínicas de nuestro consultorio entre enero de 1997 y abril de 2013. Seleccionamos aquellos pacientes que habían consultado por angioedema sin urticaria y registramos el sexo, edad, edad de comienzo de síntomas, antecedentes familiares de angioedema, número de consultas, tipo de angioedema y respuesta al tratamiento. Clasificamos el angioedema de acuerdo a su fisiopatología. Describimos también los diagnósticos diferenciales que encontramos. De un total de 17 823 pacientes, 303 consultaron por angioedema sin ronchas. Veintitrés presentaban un diagnóstico alternativo. El 40% eran hombres y el 60% mujeres. La edad promedio de la primera visita fue 40.6 años. El promedio de consultas fue 2.4. Cincuenta y siete refirieron antecedentes familiares. El 55.7% fue clasificado como angioedema idiopático, el 24.3% secundario a drogas, el 15.7% secundario a deficiencia del inhibidor C1, 2.1% por drogas + idiopático, 1.4% angioedema tipo III y 0.71% asociado al ejercicio. Noventa y seis por ciento de 53 pacientes evaluables con angioedema idiopático se beneficiaron con antihistamínicos. El angioedema sin urticaria fue una causa rara de consultas. Las mujeres prevalecieron sobre los hombres. Los antecedentes familiares y la edad de comienzo de síntomas variaron de acuerdo al tipo de angioedema.

Guía Argentina de urticaria y angioedema

Se actualiza el diagnóstico de la urticaria crónica (UC) y los conceptos, definiciones y sugerencias basados en la evidencia para su tratamiento. La urticaria ocurre en al menos 20% de la población en algún momento de la vida. Su etiología difiere en la forma aguda (menos de 6 semanas), y en la crónica. No es posible pronosticar si las formas agudas evolucionarán a UC, ya que todas son agudas al comienzo. La UC ocurre como espontánea (UCE) o inducible (UCI). El diagnóstico es sencillo, pero incluye un minucioso estudio para descartar diagnósticos diferenciales; para UCI son útiles las pruebas de provocación en la caracterización y manejo. Los estudios complementarios se deben limitar y orientar según sospecha clínica. El tratamiento se divide en tres enfoques: evitación, eliminación o tratamiento del estímulo desencadenante o de la causa, y tratamiento farmacológico. Recientemente éste se modificó, con empleo de antihistamínicos de segunda generación como primera línea y aumento de dosis de antihistamínicos H1 no sedantes, hasta 4 veces, como segunda línea. Los antihistamínicos son fundamentales para tratar la UC; sin embargo, un 40% de los pacientes no logra un buen control pese al aumento de dosis y requiere otro medicamento adicional. La evidencia más reciente considera que un grupo de fármacos puede utilizarse como tercera línea en estos casos, para mejorar la calidad de vida y limitar la toxicidad por el uso frecuente o crónico de esteroides sistémicos. Se recomiendan para esta tercera línea solo 3 fármacos: omalizumab, ciclosporina A o antileucotrienos.

This interdisciplinary paper summarizes the news in the diagnosis and treatment of chronic urticaria (CU), and provides concepts, definitions and evidence-based suggestions for its management. Urticaria occurs in at least 20% of the population at some point in their lives. Acute urticaria (less than 6 weeks' duration), differs from CU in its etiology, but the onset of this disease is always acute. CU may occur as spontaneous (SCU) or induced (ICU). The diagnosis is simple, although a careful evaluation is necessary for differential diagnosis. ICU´s diagnosis is mainly clinical, even if provocation tests can be useful. Supplementary studies should be limited and based on the clinical suspicion. Treatment may be divided into three approaches: avoidance, elimination or treatment of the cause, and pharmacological treatment. Recently treatment has been modified with the use of second-generation antihistamines as first-line and increased doses of nonsedating H1 antihistamines, up to 4 times, as second line. Antihistamines are essential to treat CU; however, 40% of patients do not achieve good control despite increased doses and require additional treatment. The most recent evidence indicates a group of drugs to be used as third line in these cases, to improve quality of life and to limit toxicity from frequent or chronic use of systemic steroids. Only 3 drugs are recommended as third line: omalizumab, cyclosporin A or anti-leukotrienes.

Guía argentina de urticaria y angioedema / Argentine guidelines for urticaria and angioedema

This interdisciplinary paper summarizes the news in the diagnosis and treatment of chronic urticaria (CU), and provides concepts, definitions and evidence-based suggestions for its management. Urticaria occurs in at least 20

of the population at some point in their lives. Acute urticaria (less than 6 weeks’ duration), differs from CU in its etiology, but the onset of this disease is always acute. CU may occur as spontaneous (SCU) or induced (ICU). The diagnosis is simple, although a careful evaluation is necessary for differential diagnosis. ICU’s diagnosis is mainly clinical, even if provocation tests can be useful. Supplementary studies should be limited and based on the clinical suspicion. Treatment may be divided into three approaches: avoidance, elimination or treatment of the cause, and pharmacological treatment. Recently treatment has been modified with the use of second-generation antihistamines as first-line and increased doses of nonsedating H1 antihistamines, up to 4 times, as second line. Antihistamines are essential to treat CU; however, 40

of patients do not achieve good control despite increased doses and require additional treatment. The most recent evidence indicates a group of drugs to be used as third line in these cases, to improve quality of life and to limit toxicity from frequent or chronic use of systemic steroids. Only 3 drugs are recommended as third line: omalizumab, cyclosporin A or anti-leukotrienes.

Angioedema: a diagnostic dilemma / Angioedema: um diagnóstico dilema

Introduction: Angioedema is a rare but potentially life threatening (fatal laryngeal edema) disease. It is a relapsing subcutaneous or submucosal edema caused by various factors. The episodes can vary significantly from one individual to another. Causative factors should always be sought, but a large proportion of patients have the idiopathic form of the disease. A minority of patients represent a diagnostic and treatment challenge. A comprehensive history and close monitoring of response to treatment are the most cost effective diagnostic and treatment tools. Objective: This paper presents a highly representative clinical case of idiopathic variety of the disease where a ten year old boy reported with a complaint of swelling over right side of the face and upper lip since 4 hours. Conclusion: There was no associated pain or discomfort. There was slight itching in the same area prior to the appearance of swelling. Condition showed prompt improvement following antihistamines.

Introdução: Angioedema é uma doença rara, porém, com potencial risco à vida (edema fatal de laringe).É um edema subcutâneo ou submucoso recidivante causado por vários fatores. Os episódios podem variar significativamentede um indivíduo para outro. Fatores causadores da doença sempre devem ser pesquisados, mas uma grande proporção dos pacientes tem a forma idiopática da doença. Uma minoria de pacientes representaum desafio no diagnóstico e tratamento. O histórico completo e o acompanhamento da resposta ao tratamentosão as ferramentas de diagnóstico e tratamento de menor custo. Objetivo: Este trabalho apresenta um casoclínico altamente representativo da variedade idiopática da doença: um menino de dez anos se apresentou comqueixa de inchaço no lado direito da face e no lábio superior nas últimas 4 horas. Conclusão: Não havia dorassociada ou desconforto, havia leve coceira na mesma área, anterior ao aparecimento de inchaço. A condiçãomostrou rápida melhora após medicação com anti-histamínicos.

Angioedema por rellenos faciales: Descripción de cinco casos / Facial angioedema after filler injections: Description of five cases

En los últimos años se ha incrementado la utilización de sustancias de relleno facial con fines estéticos. Estos productos, originalmente considerados inertes, se asocian con diversos efectos adversos localizados alrededor del sitio de la aplicación. Describimos a 5 mujeres con antecedentes de inyecciones de sustancia de relleno facial que presentaron como síntoma inicial angioedema facial duro y persistente seguido por la aparición de nódulos subcutáneos. Todas las pacientes fueron derivadas al servicio de alergia por sospecha de angioedema de causa alérgica sin respuesta al tratamiento con antihistamínicos. El angioedema inició 27.6 meses (1 a 48) luego de la inyección del producto, y las pacientes evolucionaron con brotes y remisiones que fueron tratados con corticoides orales y en 2 oportunidades con inyecciones locales. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la remisión del angioedema fue 8.75 meses (1 a 24). A octubre de 2009 cuatro pacientes se mantuvieron en remisión persistente, luego de un seguimiento clínico de 24.5 meses (7 a 36). Una paciente continúa con exacerbaciones luego de 11 meses de iniciados los síntomas. Las sustancias de relleno facial pueden producir angioedema como evento adverso y deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial del angioedema persistente. Sólo responden al tratamiento con esteroides y en algunos casos esteroides dependientes, con ciclosporina. La frecuencia de angioedema por rellenos faciales entre pacientes con angioedema asistidos en la Unidad de Asma, Alergia e Inmunología Clínica fue del 0.5%.

The use of fillers for cosmetic purposes is becoming increasingly frequent. Although initially considered inert, these products produce adverse reactions around the injection site. We present 5 cases of women with a history of filler injections who presented a hard and persistent angioedema followed by local subcutaneous nodules . They were referred to the allergist for suspected allergy related angioedema without response to usual antihistamine treat¬ment. The angioedema episodes initiated 27.6 months (range 1 to 48) after the fillers treatment. The patients underwent exacerbations and remissions of angioedema, partially releived with oral steroids and, in 2 cases, local triamcinolone injections. Mean time from onset of symptoms to remission of angioedema was 8.75 months (range 1to 24). Until October 2009 four patients continued into remission after 24.5 months (range 7 to 36) free of symptoms. One patient continued with exacerbations 11months after the initial symptoms. Fillers may cause angioedema as an adverse event and should be considered in the differential diagnosis of persistent angioedema. They are only sensitive to steroid treatment and in some steroid dependent cases they respond to ciclosporin. The frequency of angioedema after filler injections among patients with angioedema in the Unit of Asthma Allergy and Clinical Immunology was 0.5%.

Naproxen induced angioedma

Although usually a benign condition, angioedema can be life-threatening if it involves the larynx. Laryngeal edema, regardless of the etiology, can progress to airway compromise and asphyxiation. We report a 36-year-old male who came in with arthralgia and developed urticaria and angioedema after being started on Naproxen

Angioedema of head and neck complicating the use of ACE inhibitors

To study the clinical manifistations and to assess our management of cases of angioedema of head and neck precipitated by the use of Angiotensin - Converting enzyme [ACE] inhibitors. Design and setting: This is a retrospective analysis of 42 consecutive cases with angioedema of head and neck seen and managed at the teaching hospitals of the University of Ottawa, between 1991 and 1995. Twnenty four cases were associated with the use of ACE inhibitors. Subjects:Female patients constituted 69% and males 31%. There was a male to female ratio of 1.0:2.2. The mean age of the patients was 64 years. More than two thirds of the patients [62%] presented as a first episode. The tongue was most commonly affected. Other affected areas included the lips,oro-pharynx, supraglottis and soft palate. ACE's were used in 24 [57%] cases. All cases treated medically responded to therapy which included the use of anti-histamine, steroids and sometimes subcutaneous epinephrine. Admission to intensive care unit [ICU] were required in 12 [28.6%] patients and endotracheal intubation was required in 3 [7%] cases. Fiberoptic Nasolaryngoscopy [FNLS] was utilized in the assessment of 21 patients [50%]. No mortality was recorded. Angiotensin - Converting Enzyme [ACE] inhibitors are relatively common cause of angioedema of head and neck. Treatment to keep the airway open during the acute phase is essential to prevent death

Urticária e angioedema: avaliaçäo de 793 casos / Urtcaria and angioedema: an evaluation of 793 cases

Introduçäo: Urticária (U) e/ou angioedema (AE) säo freqüentes na prática médica, porém poucos dados estäo disponíveis quanto à freqüência e etiologia destas doenças no Brasil. Objetivo: O presente estudo teve como objetivo avaliar a freqüência de formas de U e/ou AE na cidade de Salvador-BA. Métodos: Tratou-se de um estudo de prevalência, com revisäo de prontuários e obtençäo de dados sobre idade, sexo, estado civil, antecedentes pessoais e familiares, tempo de evoluçäo , características clínicas e hipótese diagnóstica, que foram submetidas à análise estatística. Resultados: U e/ou AE foi observada em 18,6 por cento (793/4273) da amostra, sendo 69,1 por cento do sexo feminino: a idade mediana foi de 29 anos. Formas crônicas foram mais freqüêntes (68,9 por cento) e houve um predomínio de lesöes de U (67,3 por cento). U e/ou AE por estímulos físicos (40,6 por cento), drogas (23 por cento) e formas idiopáticas (20,7 por cento) foram as mais observadas. Adicionalmente, foram observads associaçöes significativas entre U e/ou AE físicos e idiopáticos (p=0,001), entre U e/ou AE físicos e doenças de tireóide (p=0,05), entre U e/ou AE idiopáticos e doenças de tireóide (p=0,001), entre antecedentes pessoais de atopia e urticária (p=0,009) e entre história pregressa de U e/ou AE e história atual de U (p=0,01). Conclusäo: Os dados obtidos säo coerentes com diversos estudos internacionais, no que diz respeito a acometimento do sexo feminino, faixa etária e freqüência de formas crónicas. Deve-se ressaltar neste estudo o baixo percentual de formas idiopáticas e a forte associaçäo de doenças de tireóide com U e/ou AE idiopático ou por estímulos físicos.

Angioedema vibratório / Vibratory angioedema

O angioedema vibratório é uma modalidade rara das urticárias/angioedemas físicos. A história clínica sugestiva é geralmente suficiente para o estabelecimento diagnóstico. O diagnóstico diferencial inclui os demais quadros de urticária e angioedema, as reaçoes alérgicas pós-picadas de insetos, reaçoes adversas medicamentosas, edemas de etiologia clínica, e doenças reumáticas, entre outros. Apresentamos a primeira documentaçao de angioedema vibratório em nosso meio. O quadro clínico foi controlado adequadamente com a utilizaçao de anti-histamínico clássico anti-H1 (clemastina).

Benefício parcial da dapsona no controle da urticária e angioedema por pressäo tardios / Partial benefit of dapsone in the control of delayed pressure urticaria and angioedema

A urticária e o angioedema por pressao tardios constituem afecçao crônica rara (menos de 1 por cento das urticárias). O tratamento clássico com anti-histamínicos é insatisfatório e freqüentemente torna-se necessária a introduçao dos corticosteróides. Apresentamos um caso ilustrativo beneficiado com o emprego da diaminodifenilsulfona (dapsona).

Comparación de la eficacia y seguridad de loratadina en pacientes de 3 a 12 años con alergias crónicas de la piel / Effectiveness and security comparation of loratadine in patients from 3 to 12 years old with chronic allergies of the skin

Se realizó un estudio local, randomizado triple ciego, por grupos paralelos, de 14 días de duración comparativo entre Loratadina (5-10 mg), administrada una vez al día y Terfenadina (15-30 mg), administrada dos veces al día, en pacientes pediátricos entre 3 y 12 años de edad, con enfermedades alérgicas crónicas de la piel. Después de una semana de tratamiento, se observó una importante mejoría de los síntomas, siendo la Loratadina más efectiva que la Terfenadina. La mejoría fue más evidente durante la segunda semana de tratamiento. Los datos obtenidos mostraron que ambos medicamentos fueron seguros y bien tolerantes

Urticaria crónica: características, diagnóstico y tratamiento / Cronic urticaria: characteristics, diagnosis and treatment

La urticaria y el angioedema son afecciones dermatológicas frecuentes en la consulta diaria de alergología, son un problema grave de salud ya que hasta en 90 por ciento de los casos no se determina su causa y en un porcentaje similar el resultado del tratamiento es insatisfactorio, tanto para el paciente como para el médico tratante. Con el fin de conocer algunas características de la urticaria crónica en nuestra región, se estudiaron prospectivamente 45 pacientes con esta afección que acudieron a la consulta de alergología del Hospital General Regional y de zona número seis del Instituto Mexicano del Seguro Social de Ciudad Madero, Tamaulipas en un periodo de tiempo determinado. Se incluyeron personas de todas las edades, de ambos sexos. A todos se les realizó historia clínica alergológica completa, una batería completa de exámenes de laboratorio y gabinete complementarios para intentar llegar al diagnóstico etiológico, tratándose a los pacientes en dos grupos con cuatro tipos de antihistamínicos considerados dentro del cuadro básico de la institución. En este estudio se demuestra que la urticaria y el angioedema juntos se presentan con mayor frecuencia (81.25 por ciento), afectando más al sexo femenino (81.25 por ciento) entre los 20 y 39 años de edad; la causa sólo se pudo determinar en 37.77 por ciento de los casos predominando la parasitosis. Llama la atención que en 56.25 por ciento de los mismos había el antecedente de alguna enfermedad alérgica respiratoria no diagnosticada. Se observó una mejor reacción cuando se combinaron dos antihistamínicos HI y aplicó tratamiento específico con inmunoterapia con buenos resultados.

Contole do angiodema hereditário com o estanazol / Control of herditary angiodema with stanzol

O angioedema herditário, forma congênita, é uma doença rara autossômica dominante, caracterizada por apresentar episódios de angiodema, localizados ou generalizados, potencialmente fatais, decorrentes da deficiência quantitativa e/ou qualitativa do inibidor de C1-esterase, induzindo a reduçäo ou ausência das fraçöes do complemento sérico C2, C4 e CH50. Apresentamos e discutimos os casos de dois irmäos portadores desta afecçäo, controlados adequadamente (quadros clínicos e imunoquímico) com o androgêno estanazol